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房地产开发中的五个基本问题/高原

作者:法律资料网 时间:2024-05-29 03:18:15  浏览:9442   来源:法律资料网
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房 地 产 开 发 中 的 五 个 基 本 问 题

高原


由于我国某些政府主管部门的监管不力,相关行业的操作不规范(比如说金融机构的房地产金融业务),以及我国的房地产法制建设不太完善,使得中国的房地产市场向来问题突出。特别是少数房地产开发企业恶意侵害买受人合法权益事件屡见不鲜,给本来就信誉不佳的房地产业带来更大更坏的影响,甚至已经严重影响到了整个房地产行业的健康发展。不久前在广州市发生的“广地花园”事件,就是其中的一个典型表现(详细情况请在互联网上搜索及访问南方周末网站2003年12月4日等相关报道)。笔者现在仅就房地产开发过程中表现较突出的最基本的几个问题与大家共同探讨。

一、 怎样让房地产开发企业实际履行保修义务?
根据建设部发布的《房屋建筑工程质量保修办法》的规定,地基基础和主体结构工程的保修,为设计文件规定的该工程的合理使用年限;屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏的保修,为5年;供热与供冷系统的保修,为2个采暖期、供冷期;电气系统、给排水管道、设备安装的保修为2年;装修工程的保修为2年。在现在的房地产开发中,很多投资者大多数是成立一个与自己独立的项目公司(也是其子公司)来对某一个具体的房地产开发项目进行房地产开发。《城市房地产开发管理暂行办法》也规定,以依法取得的土地使用权可以依照有关法律、法规的规定作价入股,合资、合作开发经营房地产。合资、合作双方应当在项目确定后,依法设立房地产开发企业。也就是说规定了在合作开发房地产时合作双方应当共同投资设立一个与各投资者都独立的房地产开发企业来进行房地产开发。这些规定本来是为了加强对房地产开发的监督与管理,但实践中却反而成了房地产开发企业逃避责任的手段。在现实的房地产开发中,很多项目公司往往在该商品房销售完毕后就予以注销,或者是故意创造条件让工商机关予以吊销。在这种情形时,不管是保修二年也好还是五年也好,房地产开发企业都不存在了,谁来给你保修呢?都只不过是一句空话而已。由于我国目前的公司法制度所采取的是较为严格的法人有限责任制度,当房屋质量或保修承诺等方面出现问题时很难追究到实际投资人的责任,现行的法人有限责任制度也就成了房地产开发企业逃避责任的重要方式,这也可能是劣质工程或者豆腐渣工程不断出现的一个重要原因。项目公司不存在了,也无法追究到实际投资者的责任,业主的权利如何真正保障呢?看来不仅仅是司法实践中面临的一个问题,也是我国房地产立法与管理等方面存在的一个重要问题。

二、 为什么会出现重复出售与抵押?
重复出售与抵押,本来是一件很容易管理与控制的事情。由于不动产出售与抵押在我国都是要式行为,必须履行一定的登记或备案手续。预售、现售与抵押都要办理登记,都有据可查,怎么会让买受人无法可查无处可查呢?房地产开发企业骗取了国有银行的资金,说不定会让全国的纳税人来承担这些损失,毕竟不是直接让买受人损失。但是如果骗取是某一个具体的公民的钱,可就很不一样了,要知道这些钱也许就是一个人或者一个家庭多少年来的所有积蓄,也可能是一角一元节约积攒起来的血汗钱啊。本来法律制度规定办理产权变动登记的一个重要目的就是公示,从而使有关交易相对人能够清楚知道该标的物的权利状态以及是否存在瑕疵,从而正确面对与预防风险。但是,我们的某些政府主管部门似乎并没有明白这法律制度的目的,也根本没有向老百姓负责的观念,故意或过失地忘记了自己的职责。一个只要认真的履行了自己的职责、稍加留意略想一些措施就能避免的小小问题,为什么竟然屡见不鲜的如此严重的出现了呢?难道我们的某些政府主管部门不能对其行为进行反思、不能从这类事件中得到一些启示吗?

三、 业主委员会是什么?享有什么权利承担什么义务?
我们都知道在物业管理中应当成立业主委员会,但是业主委员会有什么法律地位呢?从现有的规定来看,仅有《物业管理条例》中有所涉及。该条例第16条规定:业主委员会应当自选举产生之日起30日内,向物业所在地的区、县人民政府房地产行政主管部门备案。 而对于业主委员会是什么样的性质却未见任何法律、法规或规章提及。根据民法理论及民法通则的规定,在民事行为主体中,可大体分为公民、法人及其他组织,但是业主委员会显然不具备任何一种类型的特征与要求。它既不是经过工商管理部门登记成立的营利性组织,也不是经民政部门核准登记成立的非营利性组织(如社团法人等),因为向房地产主管部门备案并不能使其当然成为一个合法的民事主体。那么它与物业管理公司所签订的合同是否合法呢?其在诉讼中是否具有合法的民事主体资格呢?而且它与居委会又是什么样的关系呢?因此,对于业主委员会的性质与地位,现有的规定既不明确也不准确,操作性极差,也会给权利的行使带来负面的影响。

四、 如何正确、妥善处理房地产开发中的犯罪行为?
房地产开发中涉及到的犯罪主要为贷款诈骗罪与合同诈骗罪,前都主要是针对银行,后者主要是针对买受人,而犯罪者多数是房地产开发企业。由于现行的房地产管理制度、金融制度等各项原因都给房地产开发企业留下了实施犯罪的足够空间。试想一下,一家房地产开发企业可以用很少很少的资金以分期支付的方式取得土地使用权(也许取得土地使用权的价格也是很低很低),然后不仅可以把土地使用权抵押给银行融资,甚至在房屋刚破土动工后就又可以把房屋以各种形式各种名义(比如是内部认购啊等等)卖出去再从买受人那里得到首期购房款,根本就不必要自己拿出多少钱来,但这些似乎还不算过分。某些房地产开发企业更是疯狂的进行重复抵押与按揭,如果运气好,房卖了钱赚了,什么事都没有;如果运气不好,也早已携款潜逃,留下这些可怜的购房人给政府算了。万一被拘捕了,说不定也会有些地方政府总是想方设法不让这些人被判刑,否则谁来帮他们处理这一堆乱事谁替他偿还这些债务呢?说不定某些政府为了稳定大局,也可能会把某些纳税人的钱来替他们弥补这些损失呢,或者是采取其他方法来变相处理算了。就算是被判了刑蹲了监狱,反正有了足够多的钱,说不定在监狱里也会过得很痛快,也会比那些可怜的小业主日子过得好多了啊,所以也难怪他们乐此不疲如此“操作”。再加上刑法条款中对上述两种犯罪的认定也存在一定的困难,而且司法实践中的刑事责任民事处理化也比较普遍,的确无法让这些房地产开发商们望而却步。总的说起来原因大概就是一个:处罚得太轻了。如果给他重重的处罚,罚得让他们倾家荡产,罚得让他们不敢有这个想法,他们还敢这样去做吗?看来,不仅要完善相关的法律规定,也要让司法机关与政府部门切实按照法律规定来处理,以预防和打击房地产开发中的犯罪行为。

五、 政府主管部门及有关组织应当做些什么?
政府建设主管部门应当负责住宅和房地产行业管理,规范房地产市场建设活动;规范建筑市场,指导监督建筑市场准入、工程招投标、工程监理以及工程质量和安全;负责住宅和房地产行业管理等等。政府土地管理部门也应履行土地使用权的出让与管理、产权登记与备案等基本职责。简单的说就是管理、指导和监督。但是为什么还是会屡见不鲜地出现“广地花园”等现象呢?从现行法律规定来看,房地产开发经营本身就是一个需要审批才能经营的行业,并不是一个想经营就能经营的行业。而有些政府主管部门对于那些没有取得商品房预售许可的房地产开发企业的变相预售行为似乎无动于衷,对某些房地产开发企业发布的虚假广告也是充耳不闻,对某些房地产开发企业擅自挪用预售款项行为也监督不力,也许对于利用合同欺诈(甚至是诈骗)或者是运用不公平条款来损害买受人合法权益的行为也不理不睬,等等,任凭这些房地产开发企业胡作非为。而肩负维护整个行业整体利益的房地产业组织,也鲜见对这些事件作出正确的回应,实在是太不应该。我们知道,尽管是某一个或者是某一部份房地产开发企业发生了这些事情,但毕竟会严重影响到整个房地产行业的形象,以及公众对这个行业的整体评价。一个失去了诚信的行业,不正是面对着灾难的来临吗?所以,从整个行业的利益出发,作为其行业整体利益维护者的房地产业协会应当予以正确回应才行。因为这不仅是对业主负责,对市场负责,对国家负责,也是对其自身负责。同时,作为保护消费者合法权益的各级消费者组织也应积极行动起来,通过各种合法途径来维护消费者的合法权益,维护正常的房地产开发秩序,促进整个国民经济快速、有序、健康的发展。

由于业主在房地产开发的过程中总是处于弱势地位,因此其权利更容易受到侵害。建立一个健康的房地产业不仅仅是保护每个业主的合法权益的问题,更是关系到这个产业的健康发展问题,甚至可能是关系到局部的政治与社会稳定问题,绝对不能等闲视之。要想培育与维护一个良好的房地产市场体系,不仅需要完备的房地产法律体系,需要政府各主管部门严格的监督管理,需要金融行业热情的服务引导,更需要每一家房地产开发企业自身的规范经营。我们要严厉打击那些房地产开发中的害群之马,努力规范房地产开发行为,为社会各界提供更多更好的房地产产品,在满足日益增长的房地产消费需要的同时也给我国经济建设作出更大贡献。这样才是我们大家都希望看到的。



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  法人与自然人有所不同,不仅表现在是否是实实在在的生命体等方面,在侵权责任方面也所有不同。我国《民法通则》第四十三条规定:“企业法人对它的法定代表人和其他工作人员的经营活动,承担民事责任。”这一条被认作规定了我国民法上的法人侵权责任。但是关于这一条文的理解与运用,理论与实务上存在诸多疑问,例如:如何界定“法定代表人和其他工作人员”?第43条文中是否包涵了雇主替代责任?在实践中如何认定经营活动?这些问题,均属于法人侵权责任的一些基本问题,笔者将在下文中探讨。
三个提前要交待的小问题:

  (一)在对法人侵权责任做出探讨以前,通常要问:法人有无侵权责任能力?

  关于这个问题,学界讨论颇多,学说不一。例如胡长清认为,法人有无侵权责任能力,因对法人本质的观点不同而有所不同:

  1.“法人拟制说”(1)法人惟于法律所许之目的范围内,始能存在,逾越目的范围之行为,即非法人之行为。(2)董事既为法人之代理人,则其所代理者,自以合法行为为限,对于侵权行为,无代理可言,故法人无侵权行为之能力。(萨维尼)

  2. “法人实在说”(1)有机体说,法人之有无侵权行为能力,自应以其有无意思能力决之,法人即有意思能力,即当然有侵权行为之能力。(2)组织体说,法人有无侵权行为能力,应以董事之性质求之,董事即为法人之机关,则董事因执行职务所为之侵权行为,自应由法人负其责任。

  其他学者的论述也大都围绕以上几点,不再赘述。我国《民法通则》第43条的规定,从法律上肯定了法人不仅有独立侵权责任能力,而且应当承担独立的侵权责任。因此在理论上探讨法人是否具有侵权行为能力的理论意义并不大。而且本文意在通过对《民通》第43条等条文的解释对比适用,解决实践问题,所以对于法人的侵权能力问题不做过多叙述。

  (二)在我国《民法通则》中法人的合同责任及侵权责任是如何规定的?

  法人的侵权责任与法人的合同责任有所不同,合同责任原则上以合同义务的违反为前提(缔约过失责任等除外),而合同义务的违反(违约行为)则以合同义务的承担为前提。当言及法人的合同责任,当然意味着法人有承担有合同义务,因此不存在法人对其工作人员的违约行为不承担责任的问题(因工作人员导致法人违约,仍然是法人违约)。侵权责任是专指法人就其自身所实施的侵权行为所承担的责任。因此,只有其行为才能够被视为法人自身的行为的人,其行为才能构成法人的侵权行为。然而,在《民法通则》第43条中是否包含了法人的合同责任,就我目前的阅读范围,没有看到相关的论述。然而在司法裁判实践中却出现了大量运用第43条来解决法人的法定代表人及其工作人员替法人订立合同,法人承担合同责任的案例。由此我认为,第43条的“经营活动”既包括“经营活动”中的侵权行为,也包括法人的合同行为等。然则,本文意在讨论法人的侵权责任问题,对法人的合同责任不再赘述。

  (三)我国法上法人范围仅限于企业法人吗?

  1986年《民通》第43条中对于法人责任的界定,仅限于“企业法人”。这就对实践中事业单位法人与社会团体法人的责任认定造成问题。因此1988年《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见》(试行)第56条规定:“事业单位法人、社会团体法人的法定代表人或其他工作人员以法人的名义进行业务活动,给他人造成经济损失的,比照民法通则第三条的规定,由事业单位法人、社会团体法人承担民事责任。”同时《民通》第121条中规定了,“国家机关及其工作人员在执行职务中,侵犯公民、法人合法权益的,应当承担民事责任。”根据我国民法上对法人的分类(包括企业法人、机关法人、事业单位法人和社会团体法人),这三个条文已经囊括了法人的全部,因此在处理法人侵权问题时,不再局限于“企业法人”这一种形式,下文中,也不再对“企业法人”“事业单位法人”等进行区分,而从法人的角度做一整体讨论。

  二、何为“法定代表人与其他工作人员”?(下文仅在法人侵权责任的范畴下讨论这一问题)

  依《民法通则》第38条的规定:“依照法律或者法人组织章程规定,代表法人行使职权的负责人,是法人的法定代表人。”最高人民法院《关于适用若干问题的意见》第38条规定:“法人的正职负责人士法人的法定代表人。没有正职负责人的,由主持工作的副职负责人担任法定代表人。设有董事会的法人,以董事长为法定代表人;没有董事长的法人,经董事会授权的负责人可以作为法定的法定代表人。”法定代表人的界定,一般比较方便,根据法人登记的事项即可得出,例如公司法第13条:“公司法定代表人依照公司章程的规定,由董事长、执行董事或者经理担任,并依法登记。公司法定代表人变更,应当办理变更登记。”法定代表人在代表权范围内的行为,亦即法人自身的行为,法定代表人在代表权范围内的侵权行为,亦即法人的侵权行为,应由法人承担民事责任,系理所当然。

  然而对于“其他工作人员”的界定则存在着争议。马俊驹教授认为,从逻辑和立法本意来看,以法人的名义所谓其他工作人员应当是排除法定代表人以为的所有企业法人的工作人员。梁慧星教授认为,所谓其他工作人员,应解释为包括其它有代表权人和代理权人,例如董事长外的公司董事、监事、经理、清算人、重整人以及其他有代理权的职员。至于不具有代表权和代理权的普通员工和雇员,因职务加害于他人,应以民法关于雇用人责任的规定,由法人作为雇用人对被雇用人的侵权行为承担责任。王利明教授认为《民通》43条包含了以下两种意思,法定代表人和法人机关成员在执行职务过程中造成他人损害的,应当视为法人的行为,由法人对该行为负责;在雇用关系和劳动关系中,法人对其工作人员执行职务的行为造成他人损害,应当承担侵权责任。由以上几点可见,争论的焦点集中在我国《民法通则》第43条是否规定了雇主替代责任。

(一)比较法上的研究

在大陆法系国家中一般把法人承担的侵权责任分为两种。一种是视为法人自己行为产生的责任。另外一种是法人对他人的行为产生的责任,一般称为“转承责任”或“雇主责任”。对于这两种责任构成的共同要件一般都是由侵权行为法加以规定的,对他人行为承担责任一般也是作为特殊侵权类型由侵权法加以规定的。唯独法人对于自己的行为产生的侵权责任中的特殊问题则属于法人制度的一个组成部分,主要是涉及什么人的行为被归属于法人自身行为的问题。

  日本:《日本民法典》第44条第一项规定:“法人对于其理事或其他代理人在执行职务时加于他人的损害,负赔偿责任。”。《日本民法典》第715条规定:“1.因某事业雇佣他人者,对雇员因执行其职务而加于第三人的损害,负赔偿责任。但是,雇主对雇员的选任及其事业的监督已尽相当注意时,或即使尽相当注意损害仍会产生时,不在此限。2.代雇主监督事业者,亦负前款责任。3.前二款规定,不妨碍雇主对雇员行使求偿权。”由此可见,日本民法将法人自己责任与雇主替代责任加以区分并分别规定。

  德国:《德国民法典》第31条规定:“对于董事会、一名董事会成员或者一名合法任命的代理人由于执行属于权限以内的事物,发生应负损害赔偿责任的行为,致使第三人受到损害时,社团应负赔偿责任。”《德国民法典》831条:1.雇用他人执行事务的人,对受雇人在执行事务时不法施加于第三人的损害,负赔偿的义务。2.雇用人在受雇人的选任,并在其应提供设备和工具器械或应监督事务的执行事,对装备和监督已尽相当的注意,或纵然已尽相当的注意也难免发生损害者,不负赔偿责任 。由此可见,德国民法典同样将法人自己责任与雇主替代责任加以区分。

  我国台湾地区:台湾地区民法典第28条规定:“法人对于其董事或其他有代表权之人因职务所加于他人之损害,与该行为人连带负赔偿之责任。”第188条规定:“受雇人因执行职务,不法侵害他人之权利,由雇用人与行为人连带负损害赔偿责任。但选任受雇人及监督其职务之执行,已尽相当之注意或者纵加相当之 而不免发生损害者,雇用人不负赔偿责任。如被害人依前项但书之规定,不能受损害赔偿时,法院因其申请,得斟酌雇用人与被害人之经济状况,令雇用人为全部或一部之损害赔偿。雇用人赔偿损害时,对于为侵权行为之受雇人,有求偿权。”

  值得指出的是,德国民法将董事会及董事会成员的行为看作是法人自己的行为,这些行为产生的责任也就自然由法人负责。其中《德国民法典》中“其他组织上任命的代理人”一词是指法人在法人破产、重整情况下的清算人、重整人以及在章程中规定的在特定事项中的监事。所以,这里的“代理人”并非我们通常认为的基于普通授权而产生的代理人,而是具有特定地位的法人机关。这些人由于是法人的机关,被视为是法人的必要组成部分,在法律地位上具有特殊性,即它们的行为被视为法人自身的行为。同样,在日本,对于理事及其他代理人的范围有所争议。主流学说成为“代表机关说”即理事及其他代理人是被赋予了代表权的法人机关。除理事外,临时理事、特别代理人、清算人也属于此。而就特定的行为被赋予代理权的任意代理人则不在其中。在这种情形,依据雇员侵权责任即可。而我国台湾地区的董事或其他有代表权的人,其中“有代表权的人”林城二教授举例认为有清算人或公司重整人等。

  (二)我国立法实践

  考察了国外相关立法,再对我国立法加以透视,我国法上是否对雇主替代责任与法人自己责任加以区分呢?

  通观《民法通则》,只有第43条可能对雇主替代责任作出了规定,因此可以肯定在《民法通则》中并不存在像在《德国民法典》、《法国民法典》等对雇主替代责任与法人自己责任“分拆式”的模式。对于第43条,有些学者认为其中并不包涵雇主替代责任,其理由是:当时我国劳动用工的主体是公有制体制下的社会主义劳动制度。在社会主义社会,生产资料公有,劳动者是生产资料的主人。劳动者与单位之间的关系不是雇佣关系。雇佣制只存在于三资企业、私人企业、个人合伙、个体工商户、承包经营户和其他公民用工的情况。由于不便承认雇佣关系,而只在《民通》第43条和第121条规定了企业法人和国家机关的责任,并将前者放在主体规范中来。如此以来,使得非法人单位和基于雇佣合同的雇员侵权责任出现了法律适用的空白,然而在现实生活中,随着市场经济的发展,私营和个体企业的繁荣,雇佣关系越来越普遍,私人企业、合伙组织、个体工商户以及公民个人等雇用帮工的事实是客观存在的。而在帮工造成他人损害时,又不能以法无明文规定为由不处理。于是才有了《民诉法意见》第45条的规定,以解决司法实务的急需。

我认为,上述观点基于1986年及以前的经济、劳动政策环境,而作出分析,具有一定的合理性,但因此而解释认定《民通》第43条不存在雇主责任却显得有所草率。诚然在当时的社会环境下,《民法通则》中出现“雇佣”这中字眼与整个经济体制不合时宜。然而正是因为这样,立法者才会有意或者无意地制定第43条这一稍显模糊的条文。而正是因为其模糊性,才使得所订立条文的通过,才使得解释适用者解释适用时存在更大的空间。所以有的学者认为,尽管法律没有明确的规定雇主责任,但可以通过对第43条进行扩张解释来解决这一问题,将该条的“其他工作人员”做扩张解释,解释为一切雇员。我认为,这种说法是合理的,随着社会经济的发展,私营制企业规模逐渐扩大,公有制与私有制的界限也趋于模糊,认为雇佣关系之存在于私有制条件下的观点就站不住脚,以公私所有制的划分理论认为四十三条不存在雇主替代责任就显得不合时宜。法院在司法裁判中大量适用第43条来解决雇主替代责任问题。

然后,社会是发展的,新的立法也会不断的涌现。2003年《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条被认为是首次在立法中明确从实体上规定雇主替代责任。这一司法解释的出台会对《民通》第43的解释适用产生什么影响呢?下面我将对该解释加以透视。《人身损害赔偿解释》第八条规定:“法人或者其他组织的法定代表人、负责人以及工作人员,在执行职务中致人损害的,依照民法通则第一百二十一条的规定,由该法人或者其他组织承担民事责任。上述人员实施与职务无关的行为致人损害的,应当由行为人承担赔偿责任。属于《国家赔偿法》赔偿事由的,依照《国家赔偿法》的规定处理。”第九条规定:“雇员在从事雇佣活动中致人损害的,雇主应当承担赔偿责任;雇员因故意或者重大过失致人损害的,应当与雇主承担连带赔偿责任。雇主承担连带赔偿责任的,可以向雇员追偿。前款所称"从事雇佣活动",是指从事雇主授权或者指示范围内的生产经营活动或者其他劳务活动。雇员的行为超出授权范围,但其表现形式是履行职务或者与履行职务有内在联系的,应当认定为从事雇佣活动。”

  这两个条文问题在于,如果认为雇主包括该解释第8条规定的法人或者其他组织,雇员包括该解释第8条规定的“代表人、负责人以及工作人员”,则最高人民法院的解释存在规范重叠问题,最高人民法院在其解释中只要规定第8条或者第9条即可,没有必要用两个条款来规定。那么,《人身损害赔偿解释》第8条规定的法人或者其他组织是否可以看作第9条规定的雇主?该条规定的“代表人、负责人以及工作人员”是否可以被看作第9条规定的雇员?“人身损害赔偿解释”实际上作出了否定的回答。第8条规定的工作人员不得被看作第9条规定的雇员。由此可见,笔者作出推断,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中将雇主替代责任与法人自己责任进行了区分。

新乡市人民政府办公室关于印发《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》的通知

河南省新乡市人民政府办公室


新乡市人民政府办公室关于印发《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》的通知

新政办(2010)212号


各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
  《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

                                 二○一○年十二月三十一日

新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法

  第一章总则
  第一条为规范城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理,提高基金使用效率,根据《加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发〔1999〕23号)和《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(新政〔1999〕14号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。
  第二条本办法所称医疗费用结算是指市社会医疗保险经办机构(以下简称医疗保险经办机构)与定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定单位”)之间的医疗费用结算(含零星报销的医疗费用,下同)。
  第三条城镇职工基本医疗保险基金总规模应当坚持“以收定支、收支平衡、超支不补,略有结余”的原则。
  第四条城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法以引导“两定单位”建立自我管理、自我约束的良性机制为原则,合理、有效地利用医疗卫生资源。
  第二章结算方式、标准
  第五条门诊医疗费用结算。(一)参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的属于基本医疗保险报销范围的医疗费用,由参保人员使用个人帐户与定点医疗机构和定点零售药店刷卡记帐结算。
  (二)异地安置的退休人员和长期在外的参保人员,其门诊医疗费用需个人帐户支付的部分,先由个人现金垫付,参保单位汇总有关单据后送医疗保险经办机构审核报销。
  第六条住院医疗费用结算。
  (一)定点医疗机构住院医疗费用结算。
  1.参保人员在定点医疗机构住院所发生的医疗费用,需个人负担的部分由参保人员在出院时与定点医疗机构结清。应统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构按照“总量控制,诚信管理,年初预分,份额预付,年终结算,超支核审、酌情补助”的原则与定点医疗机构结算。
  2.结算方式。医疗保险经办机构每年年初应以上年度统筹基金实际征收数减去风险预留金、外地转诊费用、异地安置费用、门诊重症慢性病费用、门诊放化疗透析费用和欠费单位报销等费用后,做为预分总额。
  各定点医疗机构按照前两年合理统筹费用发生数(参考人均费用,床日费用等指标)占全市定点医疗机构合理统筹费用发生数总额的比例为系数,乘以全市预分总额,即为各定点医疗机构年度预分份额。
  各定点医疗机构月份额为该定点医疗机构上年度各月统筹发生数占全年统筹发生数的比例,乘以该定点医疗机构年度预分份额。
  若定点医疗机构均次费用、床日费用等重要考核指标高于同级别同类别定点医疗机构平均指标5%时,该定点医疗机构年度份额分配将按照同级别同类别定点医疗机构平均指标乘以该定点医疗机构相应年度实际住院结算人次确定。
  (二)外地及欠费单位住院医疗费用结算。
  1.参保人员经批准的外地就医或异地安置所发生的医疗费用,先由个人现金垫付,出院后将相关报销资料送医疗保险经办机构审核,属于基本医疗保险报销范围的医疗费用,由医疗保险经办机构与患者直接结算。
  2.欠费单位参保人员所发生的住院费用,先由个人现金垫付,待所在参保单位补清欠费后由经办机构审核确认后予以报销。
  第三章结算程序
  第七条参保人员使用个人账户刷卡产生的医疗费用,经医疗保险经办机构审核扣除不合理费用及8%质量保证金后,于次月按时足额拨付给定点医疗机构及定点零售药店。
  第八条医疗保险经办机构每月初应根据各定点医疗机构月份额、信用等级及日常管理情况进行份额预付。预付标准最高为该定点医疗机构月份额的80%。对信用等级考核较差的定点医疗机构不予预付,有重大违规行为且性质严重的,暂缓当月拨付。
  第九条医疗保险经办机构每月将各定点医疗机构上月实际发生的合理统筹费用,根据各定点医疗机构月份额及预付金额核算应拨付费用。当合理统筹费用低于核定月份额,按实际发生合理统筹费用核算并扣除10%质量保证金后于次月拨付;当合理统筹费用高于核定月份额,按核定月份额核算并扣除10%质量保证金后于次月拨付。定点医疗机构月度份额有结余的可留作该定点医疗机构年度内调剂使用。年度预分份额有结余的,次年仍按上年度预分份额参与份额分配。
  对于发生政策性调整及不可抗力因素导致的医疗费超支,医疗保险经办机构可根据基金收支情况给于合理补偿。
  第十条结算年度期满的次月,医疗保险经办机构根据全年统筹基金实际收支及历年结余情况,与各定点医疗机构进行年终结算。全年预分份额超支的,由医疗保险经办机构根据年终考核结果确定合理酌补比例。
  第四章监督、考核
  第十一条医疗保险经办机构应当按照国家政策与“两定单位”签订医疗服务协议,明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用支付标准、医疗费用审核与控制指标、质量管理指标、违约责任和双方的其他权利义务等。
  第十二条各定点医疗机构应因病施治,合理检查,合理用药,不得以考核指标为由降低医疗服务水平,推诿拒收医保患者,有举报投诉的,一经查实,将在质量保证金中扣除相应的费用。
  第十三条医疗保险经办机构应建立完善“两定单位”诚信分级管理制度,“两定单位”的信用等级与预付比例、年终结算及日常管理措施等相挂钩。
  第十四条医疗保险经办机构应当建立稽核、审核、年终考核及举报奖励制度,定期或不定期对“两定单位”进行监督检查,及时通报监督检查情况。对有重大违规的两定单位,医疗保险经办机构除追回基金损失外,按照协议约定,视情节严重程度给予相应倍数的质量保证金扣除,或暂停医疗服务协议。情节特别严重的,报劳动保障行政部门,建议取消其定点资格。构成犯罪的,应交由司法部门处理。
  第十五条医疗保险经办机构应将扣除的质量保证金单独建账管理,用于日常举报奖励或年底表彰成绩突出的两定单位及先进医务工作者。
  第五章附则
  第十六条本结算办法随着我市社会经济发展水平和医疗费用变动情况适时调整。
  第十七条本办法自2011年1月1日起实施。原《新乡市人民政府办公室关于印发〈新乡市市本级社会医疗保险医疗费用结算试行办法〉的通知》(新政办〔2007〕244号)同时废止。



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