鹰潭市市直改制企业职工医疗保险办法
江西省鹰潭市人民政府
鹰潭市市直改制企业职工医疗保险办法
2001.06.01 市政府
鹰潭市市直改制企业职工医疗保险办法
第一章 总则
第一条 为使市直有条件为职工办理医疗保险的改制企业职工在患病后能获得一定的经济补偿,防止因病致贫,因病致困,维护社会和家庭稳定,要据国家社会医疗保险有关政策规定和《中华人民共和国保险法》，并结合我市改制企业医疗保险基金筹集实际，特制定本办法。
第二条 市直改制企业职工医疗保险实行职工团体补充医疗终生保险与疾病住院医疗保险、人身意外伤害保险相结合方式，建立改制企业职工医疗保险制度。
第三条 改制企业职工医疗保险由鹰潭市人民政府委托中国人寿保险公司鹰潭分公司（以下经办机构）承办，并同市政府授权体改委组织实施。
第二章 保险对象
第四条 市直改制企业为职工医疗保险，必须按企业固定职工及退休人员数全员统一投保，不得选择投保。
第五条 改制企业投保时，应按系统或企业统一投保，并由经办机构为每一参保职工发放“鹰潭市市直改制企业职工医疗保险证”，作为保险凭证。
第三章 保险期限
第六条 ：（1）职工团体补充医疗保险期限为终生，保险生效日自缴纳保险费，并签发保险单的次日零时起。
（2）疾病住院医疗保险期限为五周年，保险生效日为：2001年7月底前参保的，自2001年1月1日起生效。2001年8月1日以后参保的，自缴纳保险费，并签发保险单的次日零时起生效。投保企业在按本办法投保后所提医保基金有节余的，如需延长普通疾病住院医疗保险的保险期，由投保企业与经办机构自行商定。
（3）人身意外伤害及意外伤害医疗保险的保险期限为参保职工年满70周岁止，保险生效日为自缴保险费，并签发保险单的次日零时起。
第七条 投保企业在保险生效后，投保企业和职工个人中途不得办理退保。
第四章 保险费的缴纳
第八条 ：（1）职工团体补充医疗终生保险（含意外伤害保险），按人均3000元标准缴纳保险费，并在投保时一次性趸交。对趸交有困难的投保企业，可给予一定的缓交期，缓交期最长为三年，缓交期内投保企业应按年人均100元标准缴纳保险费，余额部分则由投保企业与经办机构签定缓交协议书。投保企业在未交清全部保险费前，暂不发放“鹰潭市市直改制企业职工医疗保险证”。
（2）疾病住院医疗保险在职职工按每人每年200元，退休职工按每人每年300元标准缴纳，并在投保年限实行一次性趸交。
第五章 保险责任
第九条 参保职工在约定保险有效期内享有大病补充医疗、疾病住院医疗、人身意外伤害和人身意外伤害医疗四项保险保障。
第十条 职工团体补充医疗保险承担参保职工在一保险年度内因患大病在经办机构指定或认可的医疗机构诊疗所支出的，符合本市社会保障部门规定的，且总额超出鹰潭市上年度职工年平均工资4倍以上部分的住院医疗费用，该项医疗费实行分段累进给付：起付线以上部分按4万元以下（含4万元）由经办机构支付85％，个人负担15％；4万元以上由部分经办机构支付90％，个人负担10％。每人每一保险年度最高限额为10万元。
第十一条 疾病住院医疗保险承担参保职工在保险有效期内因患疾病在经办机构指定或认可的医疗机构住院诊疗所支出的，符合本市社会保障部门规定的可报销的医疗费用，超过100元以上部分，按60％标准报销，每人每一保险年度最高限额3000元。
第十二条 人身意外伤害医疗保险承担参保职工七十周岁前因外来的、突然的、非本意的、非疾病的人身意外伤害事故所支出的符合本市社会保障部门规定的，且超过100元以上部分的门诊、住院医疗费用。该项医疗费给付比例为80％，每人每一保险年度最高限额为2000元。
第十三条 人身意外伤害保险承担参保职工七十周岁前因外来的、突然的、非本意的、非疾病的人身意外伤害事故造成的身故、伤残责任，每人每一保险年度最高保险金额为5000元。
第十四条 医疗保险金的给付范围为职工社会基本医疗保险统筹基金规定的支付范围。经办机构按市社会保障部门规定的《职工社会基本医疗保险用药目录》、《职工社会基本医疗保险医疗项目》、《职工社会医疗保险医疗设施目录》及其它社会医疗保险管理办法规定的报销项目执行。
第六章 责任免除
第十五条 参保职工因下列情形之一，而发生的身故、伤残、医疗费用，经办机构不承担保险金给付责任：
1、社会保障部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的药品费、检查费、诊断费等。
2、未经经办机构批准的院外购药和未经批准在非定点医疗机构的诊疗费用；
3、因疾病导致的身故、残疾；
4、故意犯罪或从事违法活动；
5、斗殴、醉酒、酒后驾车、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
6、受酒精、毒品、管制药品的影响而导致的意外；
7、车整容、整形手术、变性手术；
8、未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；
9、罹患性病；
10、患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
11、休养、疗养或者健康护理等非治疗性支出；
12、因医疗事故致使被保险人额旬支付的住院医疗费用；
13、因流产、分娩、堕胎、节育及其并发症。
第十六条 对下列费用不予支付
1、 挂号费、陪护费、特殊看护费、伙食费、滋补营养费、会诊费、非治疗性体格检查费、煎药费、杂费、特种服务费、转院治疗的交通费等非治疗性费用。
2、 洗牙、洁牙、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器所需费用。
3、 法律及其他保险权益或者保险计划已支付赔偿的。
4、 疾病门诊、家庭病床、挂床所支出的医疗费用。
第七章 医疗保险服务管理
第十七条 参保职工就医实行定点医疗机构就诊制度。定点医疗机构由经办机构确定并公布。凡在非定点医疗机构就诊者（紧急抢救患者除外），医疗费用由患者自负。
第十八条 特殊检查和治疗或因特殊病情，在本市定点医疗夫法治疗，如需转市外上级医疗机构治疗的患者，须经经办机构同意，否则医疗费用由患者自负。
第十九条 参保职工在一保险年度内，因大病住院治疗所支付的符合社会保障部门规定的医疗费用，在超过当年公布的起付线时，应在十日内向经办机构报案登记。
第二十条 参保职工在一保险年度内因患大病所支出的符合社会保险部门规定的超出起付线以上部分医疗费用，由参保职工垫付，如垫付有困难的，在超过或达到10000元时，可向经办机构面书申请预结医疗保险金。
第二十一条 参保职工申请疾病住院医疗保险金时，应如提供本次住院的所有原始发票和出院小结或疾病证明。在申请大病补充医疗保险金时，应如数提供本保险年度内所有的住院医疗发票，以及医疗机构出具的疾病证明或病历复印件、本人身份证、经办机构在受理上述案件并经审核且，对事实清楚、手续齐全的申请，应在十日之内按保险有关规定支付医疗保险金。
第二十二条 为确保参保职工获得良好的医疗服务，经办机构应与定点医疗机构就服务范围、服务内容、服务质量等有关事项签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十三条 定点医疗机构应加强对医务人员和服务人员有医德医风教育，制定和完善有关服务制度的措施，在保证医疗正常需要的前提下，做到厉行节约、按规收费、严禁对患者小病大治，乱开处方。
第二十四条 经办机构应定期对定点医疗机构有服务质量进行监督和检查，确保医疗机构的服务到位。
第二十五条 参保职工应严格按医疗保险有关规定就医，严禁冒名顶替、弄虚作假，违者经办机构有权依法全额拒付医疗保险金。对情节严重者，将依法追究有关责任人的刑事责任。
第八章 附则
第二十六条 本办法由市人民政府委托的经办机构实施，并负责解释。
第二十七条 本办法实施细则由经办机构根据本办法有关规定制定，并报市人民政府批准执行。
第二十八条 本办法所指年度职工年平均工资，以鹰潭市统计部门每年公布法定数据为准。
第二十九条 职工团体补充医疗保险的保险起付线，由经办机构于每一季度前通过鹰潭市新闻媒体公布。
第三十条 职工团体补充医疗保险、疾病住院医疗保险、人身意外伤害保险、人身意外伤害医疗保险除本办法规定外，其它未尽事宜以中国人寿保险公司《职工团体补充医疗保险条款》1999年10月版、《附加疾病住院医疗保险条款》代码FD2、《国寿团体人身意外伤害保险条款》代码D01、《附加意外伤害医疗费用保险条款》代码FD2为准。
第三十一条 本市范围内各类所有制企事业单位可参照本办法执行。
第三十二条 本办法自公布之日起实施。
关于在国有重点企业加快推进企业总法律顾问制度建设的通知
国务院国有资产监督管理委员会
国务院国有资产监督管理委员会文件
国资发法规[2004]225号
关于在国有重点企业加快推进企业总法律顾问制度建设的通知
各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团国资委，各中央企业：
为依法推进我国国有资产管理体制改革和国有企业改革，建立国有资产经营风险防范体系，全面加强国有重点企业法制建设，促进企业依法决策和依法经营管理，进一步完善企业法律顾问制度，加快推进企业总法律顾问制度建设，根据原国家经贸委、中组部等7部门《关于印发〈关于在国家重点企业开展企业总法律顾问制度试点工作的指导意见〉的通知》（国经贸法规[2002]513号，以下简称《指导意见》）精神和国家重点企业总法律顾问制度试点工作总结会议的工作部署和要求，现将有关问题通知如下：
一、充分认识推进国有重点企业总法律顾问制度建设的重要意义
为应对加入世贸组织挑战，加强企业法制建设，促进企业依法决策和依法经营管理，2002年7月，原国家经贸委、中组部、原中央企业工委、原中央金融工委、人事部、司法部、国务院法制办等7部门决定在部分国家重点企业开展总法律顾问制度试点。经过一年多的试点工作，国家重点企业的法制意识普遍得到增强，企业法制工作力量得到充实，有力地推动了企业依法经营管理，促进了国有企业规范改制。近一年多来，我国改革开放和现代化建设取得了新的进展。党的十六大和十六届二中、三中全会在完善社会主义市场经济体制、深化国有资产管理体制改革和国有企业改革方面，制定并实施了一系列重大方针、政策和措施。全国国有资产监督管理工作会议和中央企业负责人会议，明确了今年和今后一个时期，进一步深化国有资产监督管理体制，加快推进国有企业改革发展的任务和目标。根据新形势的发展变化，各省级国资委、各中央企业和地方国有重点企业要进一步认识到加快推进企业总法律顾问制度建设，是完善社会主义市场经济体制的时代要求，是加强国有资产监督管理的迫切需要，是深化国有企业改革的重要措施，也是加快国有企业发展、做强做大国有企业的有力保障。
二、加快推进国有重点企业总法律顾问制度建设的指导思想和总体目标
为适应新的形势、新的任务，在国有重点企业加快推进企业总法律顾问制度建设总的指导思想和目标是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻党的十六大和十六届二中、三中全会精神，坚持与时俱进，切实落实依法治国方略，以新的国有资产管理体制改革为契机，争取用2-3年的时间，在中央管理主要领导人员的53户中央企业（以下简称53户中央企业）和其他具备条件的部分中央企业、部分省属国有重点骨干企业建立总法律顾问制度，并在全部中央企业和省级国有重点企业普遍建立法律事务工作机构，全面推进企业法制建设，大力促进企业依法决策和依法经营管理，实现国有资产保值增值。根据这个指导思想和目标，各省级国资委、各中央企业和地方国有重点企业，要坚持以党的十六大和十六届二中、三中全会精神来指导和推进企业总法律顾问制度的建设，要紧紧围绕深化国有企业改革和完善国有资产管理体制这个中心环节来推进企业总法律顾问制度建设，要从立足于国内国际两个市场和提高企业核心竞争力的高度来推进企业总法律顾问制度建设。要把推行企业总法律顾问制度与完善公司法人治理结构、建立现代企业制度相结合，与依法履行出资人职责、维护出资人和所出资企业的合法权益相结合，与促进企业依法经营管理、依法维护企业经营自主权相结合。
三、推进国有重点企业总法律顾问制度建设的工作原则
在推进国有重点企业总法律顾问制度的建设中，应当紧紧把握好以下原则：
（一）要把长远目标与近期目标结合起来。要实现推进国有重点企业总法律顾问制度建设的总体目标，必须以求真务实的态度，从国有企业的实际出发，统筹安排，分步实施，稳步推进，务求实效。要在总结试点经验和借鉴国外成功经验的基础上，制定切实可行的措施，把长远目标和近期目标有机结合起来，扎扎实实地推进企业总法律顾问制度的建设。
（二）要把国家有关部门的积极指导与国有重点企业的积极开拓结合起来。搞好国有企业，最终要靠企业自身的努力。推行企业总法律顾问制度，同样要靠广大国有重点企业的积极开拓和大胆创新。同时，各级国资委和有关部门要从政策层面上加强指导和推进，为企业做好服务，创造必要的条件和保障。
（三）要把重点突破与整体联动结合起来。率先在53户中央企业推行总法律顾问制度，是下一阶段中央企业法制建设的工作重点。省级国资委也应当根据所监管企业的情况，选择一部分地方国有重点骨干企业率先推行总法律顾问制度，作为工作重点。国有重点企业要结合本系统内的实际情况，选择具备条件的子企业推行企业总法律顾问制度，既要注意抓好重点突破，又要注意抓好整体联动。
四、认真组织实施《国有企业法律顾问管理办法》
《国有企业法律顾问管理办法》（以下简称《管理办法》）已经国务院国有资产监督管理委员会（经下简称国务院国资委）主任办公会议审议通过，以国务院国资委第6号令正式对外公布，将于2004年6月1日起施行。《管理办法》适应国有资产监督管理体制改革和深化国有企业改革的新形势，系统总结了国家重点企业总法律顾问制度试点工作经验，明确规定了国有大型企业应当实行企业总法律顾问制度，并进一步确立了国有企业总法律顾问的地位、权利、职责等，以立法形式巩固和扩大了试点工作的成果。《管理办法》还着力于加强对国有企业法律事务机构和法律顾问队伍的建设,进一步明确了国有大型企业应当设立专门的法律事务机构，并配备专职的企业法律顾问，同时对企业法律顾问的权利、义务和技术等级制度作出了明确规定。各省级国资委、中央企业和地方国有重点企业要认真学习《管理办法》，积极落实好企业法律顾问工作，努力保证总法律顾问的岗位到位、权利到位和职责到位。各中央企业要根据《指导意见》和国务院国资委党委《关于印发〈国务院国有资产监督管理委员会党委管理的企业领导人员职务名称表〉的通知》（国资党委干一[2003]36号）的有关要求，并按照《管理办法》关于企业总法律顾问实行备案制度的规定，将任命的企业总法律顾问与企业的总经济师、总工程师、总经理（总裁）助理作为同一序列报国务院国资委备案。要根据企业改革发展对法律工作的实际需求，设立专门的法律事务机构，配备专职企业法律顾问，充分发挥企业法律顾问的积极作用，保障企业法律顾问依法履行职责。办法出台后，各省级国资委、中央企业和地方国有重点企业要专门组织落实，并汇总情况。
五、努力培养一支高素质的企业法律顾问队伍
推行企业总法律顾问制度，必须切实加强法律顾问队伍的建设。要把法律人才纳入企业整体人力资源管理的范围，充实企业法律顾问队伍，大力提高企业法律顾问的业务素质。国有重点企业要按照总法律顾问的任职条件，首先考虑从本企业优秀人才队伍中选择政治素质高、业务能力强、法律专业精，并熟悉企业实际情况的负责同志担任总法律顾问。如果本企业难以产生符合条件的总法律顾问，一方面可以选派一位企业负责人暂时兼任，另一方面也可以由国务院国资委和省级国资委统一组织、协调，通过向社会公开招聘的方式来吸收这类人才。各省级国资委、中央企业和地方国有重点企业都要重视总法律顾问的培训和培养工作，拓宽培养渠道，对总法律顾问以及后备人才进行形式多样的政治教育和业务培训，加快提高他们的业务能力和工作水平。暂时由企业负责人兼任企业总法律顾问的，要有明确的过渡期，有计划地培养后备专业人才。
国有重点企业总法律顾问一定要充分认识自己所肩负的责任，增强学习的自觉性和主动性，不断更新知识，刻苦钻研业务，加快提高素质，适应岗位要求。在开展工作中，企业总法律顾问要起到表率作用，遵守职业道德，严格依法办事，保持清廉作风，自觉维护形象，通过自己以身作则的努力，带好本企业的法律顾问队伍，努力开创本企业法制工作的新局面。
六、切实加强对国有重点企业总法律顾问制度建设工作的组织领导
在国有重点企业加快推行总法律顾问制度，是一项完善企业法律风险防范机制、适应新形势要求的开拓性工作。各省级国资委、中央企业和地方国有重点企业，要按照国务院国资委的统一部署和要求，加强对这项工作的组织领导，把推行企业总法律顾问制度工作作为当前国有重点企业法制建设的一项重要任务来抓。各级国资委要统筹规划，加强指导，指定一位分管领导专门负责这项工作。国有重点企业要周密筹划，精心组织，努力落实企业总法律顾问制度建设的各项要求。53户中央企业要结合企业实际，组织专门力量制定切实可行的落实工作方案，报国务院国资委备案（工作方案提纲见附件）。国务院国资委将对５３户中央企业总法律顾问制度建设情况实行动态跟踪和指导，并进行必要的督促检查。其他中央企业首先要抓好本企业法制工作机构的建立和完善，其中具备条件的要抓紧推行总法律顾问制度。通过一段时间的努力，在全部中央企业中普遍建立起适应市场竞争要求的企业法律风险防范机制。
建立企业总法律顾问制度，涉及面广，必须重视加强协调配合工作。各省级国资委要加强与组织、人事、法制等部门的沟通和协调，积极争取有关部门的重视和支持，为推行企业总法律顾问制度创造良好的外部工作环境。国有重点企业在开展这项工作中，也要加强企业内部各方面的协调和配合，形成合力，共同推进。
附件：国有重点企业实施企业总法律顾问制度工作方案提纲
国务院国有资产监督管理委员会
二ＯＯ四年五月十四日
附件：
国有重点企业实施企业总法律顾问制度工作方案提纲
一、企业概况
二、企业法制工作概况和依法治企情况
三、企业实施总法律顾问制度工作规划及目标
四、企业总法律顾问的具体职责
五、企业法律顾问工作机构职责及工作人员情况
六、企业总法律顾问人选简历
七、企业法制工作重要规章制度（包括企业法律事务管理制度、合同管理制度、知识产权管理制度、法定代表人授权委托管理制度等）
